본인부담상한제는 연간 건강보험 본인부담금이
소득 분위별 상한액을 초과하면
그 초과분을 국민건강보험공단이 돌려주는 제도입니다.
2026년 기준 최저 90만원~최고 843만원 상한액이 확정됐습니다.
상한액 범위: 1분위 90만원 ~ 10분위 843만원
요양병원 120일 초과 입원 시: 별도 상한액 최대 1,096만원
사후환급 신청 시기: 2025년 진료분 → 2026년 8월 말 안내문 발송
신청: 국민건강보험공단 공식 사이트(nhis.or.kr) 또는 The건강보험 앱
※ 국민건강보험공단 공식 자료를 기준으로 정리한 내용입니다.
1. 본인부담상한제 2026년 소득분위별 상한액
상한액은 건강보험료 수준에 따라 10개 분위로 나뉩니다.
소득이 낮을수록 상한액이 낮아 더 많은 환급을 받을 수 있고,
고소득층일수록 상한액이 높아 혜택이 상대적으로 줄어드는 구조입니다.
| 소득 구간 | 2026년 상한액 | 비고 |
|---|---|---|
| 1분위 (하위 10%) | 90만원 | 혜택 가장 큼 |
| 2~3분위 (하위 10~30%) | 약 110만원대 | 서민층 지원 |
| 4~5분위 (중위권) | 약 170만원대 | 일반 직장인 다수 |
| 6~7분위 (중상위권) | 약 320만원대 | 맞벌이 가구 등 |
| 10분위 (상위 10%) | 843만원 | 고소득층 |
요양병원에 120일을 초과해 입원한 경우에는
일반 상한액과 다른 별도 상한액(최대 1,096만원)이 적용됩니다.
본인의 소득분위는 국민건강보험공단 홈페이지(nhis.or.kr)
마이페이지 → 보험료 부과 내역에서 확인할 수 있습니다.
2. 본인부담상한제 사전급여와 사후환급 차이
본인부담상한제 혜택은 지급 시점에 따라
사전급여와 사후환급 두 가지로 나뉩니다.
본인이 어떤 방식으로 적용받는지 미리 알아두는 것이 중요합니다.
사전급여 (병원에서 자동 적용)
동일 병원에서 당해 연도 본인부담금이
최고 상한액 843만원을 초과하면
초과분은 병원이 공단에 직접 청구하고 환자는 더 이상 내지 않아도 됩니다.
단, 2020년부터 요양병원은 사전급여 대상에서 제외됩니다.
사후환급 (이듬해 8월 환급)
여러 병원을 이용해 납부한 본인부담금 합산액이
소득분위별 상한액을 초과한 경우
다음 해 8월 말경 공단이 초과분을 현금으로 환급합니다.
안내문을 받지 못해도 본인이 직접 신청이 가능합니다.
상한액 산정 시 합산되지 않습니다.
비급여 항목, 선별급여, 전액본인부담금
임플란트, 상급병실(2·3인실) 입원료
추나요법, 미용·성형 목적 수술
상급종합병원 외래 경증질환 본인부담금
실제 지출한 병원비 총액과 공단 계산 금액이 다를 수 있으니
nhis.or.kr에서 본인부담금 내역을 먼저 조회하세요.
3. 본인부담상한제 환급 신청방법 4단계
사후환급은 공단에서 8월 말 안내문을 발송하지만
안내문이 없어도 본인이 먼저 조회·신청할 수 있습니다.
The건강보험 앱을 이용하면 10분 이내로 신청이 완료됩니다.
STEP 1. 환급 대상 여부 조회
- The건강보험 앱 → 조회/신청 → 환급금 조회/신청
- nhis.or.kr 홈페이지 → 민원여기요 → 환급금 조회
- 고객센터: ☎ 1577-1000 (평일 09:00~18:00)
STEP 2. 본인 인증
- 앱: 카카오·네이버·PASS 간편인증 지원
- 홈페이지: 공동인증서 또는 간편인증
- 방문: 신분증 지참 후 가까운 공단 지사 방문
STEP 3. 계좌 정보 입력 및 신청
- 본인 명의 계좌로만 환급 가능
- 압류 계좌는 입금 불가 → 대리인 수령 신청 필요
- 대리인 신청 시: 위임장·가족관계증명서 지참
STEP 4. 환급금 수령
신청 완료 후 공단 심사를 거쳐
지정 계좌로 환급금이 자동 입금됩니다.
처리 기간은 통상 수일~2주 내외이며
앱 또는 홈페이지에서 처리 상태를 실시간 확인할 수 있습니다.
4. 꼭 알아야 할 주의사항
환급 신청 전에 아래 사항을 먼저 확인해야
불필요한 환수나 불이익을 막을 수 있습니다.
요양병원 사전급여 제외: 2020년부터 요양병원은 사후환급만 가능
환수 가능성: 사전급여 843만원 적용 후 요양병원 120일 초과 시 차액 환수
본인 계좌 필수: 압류 계좌 등 사용 불가 시 지사 방문 필요
안내문 미수령 시: 공단 고객센터(☎ 1577-1000)로 직접 확인 가능
특히 요양병원 장기 입원자는 주의가 필요합니다.
사전급여로 843만원 혜택을 이미 적용받은 뒤
같은 해에 요양병원 입원이 120일을 초과하면
상한액이 1,096만원으로 조정되면서
차액 253만원을 공단이 환수할 수 있습니다.
입원 일수가 120일에 가까워지면 담당 사회복지사나
공단 고객센터를 통해 미리 상담하는 것을 권장합니다.
2026년부터는 The건강보험 앱에서
카카오·네이버 간편인증 기반 즉시 신청 서비스가 확대됐습니다.
공단 지사 방문 없이 스마트폰으로 5분 안에 신청을 완료할 수 있으니
앱 이용이 가능하다면 온라인 신청을 우선 활용하세요.
환급 신청 기한은 별도로 정해져 있지 않지만
소멸시효(3년 또는 5년) 내에 신청해야 하므로
안내문을 받은 연도에 신청하는 것이 가장 안전합니다.
환급금 소멸시효는 지급 결정일로부터 3년이므로
미신청 상태로 방치하지 않도록 주의하세요.
5. 자주 묻는 질문
Q1. 안내문을 못 받았는데 신청할 수 있나요?
A. 네, 가능합니다.
안내문 수령 여부와 관계없이
The건강보험 앱 또는 nhis.or.kr에서 직접 조회·신청할 수 있습니다.
공단 고객센터(☎ 1577-1000)를 통한 전화 신청도 가능합니다.
Q2. 비급여로 낸 병원비도 환급받을 수 있나요?
A. 아닙니다.
본인부담상한제는 건강보험 급여 항목의 본인부담금만 합산합니다.
비급여·선별급여·임플란트·상급병실료 등은 상한액 산정 대상에서 제외됩니다.
Q3. 가족 명의 계좌로 환급받을 수 있나요?
A. 원칙적으로 본인 명의 계좌로만 입금됩니다.
단, 치매·의식불명 등 부득이한 경우에 한해
위임장·가족관계증명서를 지참해 공단 지사를 방문하면 대리 수령이 가능합니다.
Q4. 사전급여를 받았는데 추가로 사후환급도 받을 수 있나요?
A. 상황에 따라 다릅니다.
사전급여 적용 금액을 제외한 나머지 본인부담금 합산액이
소득분위별 상한액을 초과하면 추가 사후환급이 가능합니다.
단, 요양병원 120일 초과 입원이 있으면 상한액이 조정되어 환수될 수 있습니다.
Q5. 2025년 진료분 환급은 언제 신청할 수 있나요?
A. 2026년 8월 말부터 공단이 안내문을 발송하고 접수가 시작됩니다.
안내문 발송 전에도 nhis.or.kr 또는 The건강보험 앱에서
환급금 조회 후 미리 신청이 가능합니다.
마치며
본인부담상한제는 신청하지 않으면 환급이 이뤄지지 않는 경우가 많습니다.
공단 안내문을 받지 못했더라도
The건강보험 앱에서 간편인증으로 바로 조회·신청할 수 있으니
연간 의료비 지출이 많았다면 지금 바로 확인해보세요.
실제 신청자들이 가장 많이 놓치는 부분은
비급여 항목이 상한액 산정에서 제외된다는 점과
요양병원 입원 시 별도 상한액이 적용된다는 점입니다.
본인의 소득분위와 진료 유형을 먼저 확인한 뒤 신청하면
예상치 못한 환수 없이 환급금을 안전하게 수령할 수 있습니다.
2025년 진료분에 대한 사후환급 신청은 2026년 8월 말부터 시작됩니다.
지금 바로 nhis.or.kr 또는 The건강보험 앱에서
본인의 소득분위와 본인부담금 내역을 먼저 조회해두면
안내문 발송 즉시 빠르게 신청을 완료할 수 있습니다.
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